2022年興國(guó)分局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想指導(dǎo)實(shí)踐，牢記初心使命。在市醫(yī)療保障局的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在縣委、縣政府關(guān)心下，錨定任務(wù)目標(biāo)，全面部署落實(shí)，奮發(fā)擔(dān)當(dāng)有為，興國(guó)分局醫(yī)療保障各項(xiàng)工作取得了一定的成效，現(xiàn)將2022年工作總結(jié)及2023年工作計(jì)劃向市局匯報(bào)如下：

一、2022年工作總結(jié)

（一）“雙一號(hào)”聚力作示范，業(yè)務(wù)工作勇?tīng)?zhēng)先。

一是征繳擴(kuò)面勇?tīng)?zhēng)先。我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人數(shù)為713298人，其中政府資助參保32024人、稅務(wù)申報(bào)665060人；監(jiān)測(cè)對(duì)象（含脫貧人口）實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)應(yīng)保盡保、應(yīng)資盡資 ；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入 19097.95萬(wàn)元、支出 8916.79 萬(wàn)元；城鄉(xiāng)居民收入 68475.12 萬(wàn)元、支出 19003.55萬(wàn)元。

二是疫情防控兩確保。及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算新冠患者發(fā)生費(fèi)用，落實(shí)“兩個(gè)確立”，已預(yù)撥付新冠疫苗接種費(fèi)394.25萬(wàn)元、核酸檢測(cè)費(fèi)用90.55 萬(wàn)元，會(huì)同相關(guān)部門(mén)全力做好新冠感染防疫藥品及醫(yī)用耗材保供應(yīng)工作。

三是數(shù)字轉(zhuǎn)型惠民生。全面推進(jìn)參保群眾申領(lǐng)電子醫(yī)保憑證，大力推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，讓參保群眾享受醫(yī)保電子憑證的便捷性、安全性，我縣醫(yī)保電子憑證整體激活率為60.42%、整體結(jié)算率36.93%，積極協(xié)調(diào)對(duì)接衛(wèi)健等部門(mén)，督促電信、村級(jí)衛(wèi)生室等扎實(shí)開(kāi)展“村村通”工程建設(shè)，653個(gè)村級(jí)衛(wèi)生室安裝完畢，逐步實(shí)現(xiàn)“小病不出村”。

（二）政治引領(lǐng)抓效率，聚力攻堅(jiān)優(yōu)服務(wù)

一是黨建引領(lǐng)促提升。一是堅(jiān)持黨建引領(lǐng)醫(yī)保。始終把政治建設(shè)擺在首位，堅(jiān)持以人民健康為中心，通過(guò)落實(shí)“五好”舉措，努力鍛造“四講三能”醫(yī)保贛軍，不斷引領(lǐng)醫(yī)保改革各項(xiàng)工作。二是發(fā)揮戰(zhàn)斗堡壘作用。支部建設(shè)全面過(guò)硬，堅(jiān)持“3+X”、“三會(huì)一課”、主題黨日制度，加強(qiáng)黨員教育管理，組織黨員重溫入黨誓詞，增強(qiáng)黨性修養(yǎng)，提高黨員身份意識(shí)。三是強(qiáng)化意識(shí)形態(tài)。根據(jù)年初黨組研究意識(shí)形態(tài)工作部署，持續(xù)加強(qiáng)理論武裝，開(kāi)展黨組中心組集中學(xué)習(xí)12次，參加市局黨組中心組集中學(xué)習(xí)10次，組織全體干部入心入腦、原原本本、逐字逐句學(xué)習(xí)黨的二十大報(bào)告，以集中學(xué)、宣講學(xué)、分組學(xué)、個(gè)人學(xué)等多種形式營(yíng)造學(xué)習(xí)宣傳貫徹黨的二十大精神濃厚氛圍。

二是經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)流程。一是全面梳理醫(yī)保各項(xiàng)業(yè)務(wù)的辦理流程，制定《窗口日常業(yè)務(wù)經(jīng)辦操作手冊(cè)》簡(jiǎn)化流程，提供延時(shí)錯(cuò)時(shí)服務(wù)。二是推進(jìn)經(jīng)辦一體化建設(shè)，將基本醫(yī)療保障15項(xiàng)高頻事項(xiàng)審批權(quán)限，賦予鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府。二是加強(qiáng)內(nèi)控管理，明確業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，有效運(yùn)用不相容崗位相互分離、內(nèi)部授權(quán)審批控制等內(nèi)部控制方法，實(shí)有效完善內(nèi)控機(jī)制。三是在縣域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)城鎮(zhèn)貧困群眾住院均實(shí)行“先診療后付費(fèi)”和“一站式”即時(shí)結(jié)算，大大減少老百姓來(lái)回跑、多頭跑現(xiàn)象。四是成立“網(wǎng)絡(luò)問(wèn)政”醫(yī)保政策專(zhuān)班，迅速核實(shí)辦理回復(fù)，辦結(jié)率和滿(mǎn)意度均達(dá)到100%。

（三）政策強(qiáng)化抓落地，待遇保障有銜接

一是推進(jìn)政策落實(shí)地。一是將“確保農(nóng)村低收入人口應(yīng)保盡保”作為鞏固醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果的重要指標(biāo)。截止到2022年12月31日，興國(guó)縣建檔立卡脫貧人口、農(nóng)村低收入人口及城鎮(zhèn)困難群眾總?cè)藬?shù)為132591人，其中資助參保39228人（含動(dòng)態(tài)調(diào)整人員），參保率100%。二是繼續(xù)落實(shí)大病保險(xiǎn)傾斜政策，對(duì)特困人員、低保對(duì)象和返貧致貧人口實(shí)施起付線(xiàn)降低50%、報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)達(dá)到65%，取消年度最高支付限額。三是健全完善重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，明確救助人群、救助范圍，按規(guī)定做好分類(lèi)救助。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救助住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人自付部分仍然較重的，可以申請(qǐng)傾斜救助。截止2022年12月31日，興國(guó)分局撥付醫(yī)療救助資金3704.62萬(wàn)元，撥付傾斜救助資金6.5萬(wàn)元。

二是帶量采購(gòu)惠民生。積極構(gòu)建按病種分值付費(fèi)（DIP）、藥品帶量采購(gòu)、藥品服務(wù)價(jià)格管理數(shù)字醫(yī)保場(chǎng)景建設(shè)，常態(tài)開(kāi)展藥品集中采購(gòu)和使用工作，我縣同步實(shí)現(xiàn)五批國(guó)家組織藥品帶量采購(gòu)和省藥品帶量采購(gòu)的中選藥品和醫(yī)用耗材，其中新冠核酸檢測(cè)試劑等相關(guān)集采產(chǎn)品價(jià)格大幅下降，中選產(chǎn)品價(jià)格在去年降價(jià)80%的基礎(chǔ)上，再降29%，預(yù)計(jì)我縣耗材集采每年可節(jié)約資金2000多萬(wàn)元。此外，超聲刀頭聯(lián)盟集采的中選價(jià)格平均降幅72.13%，最高降幅94.55%，按照全縣首年協(xié)議采購(gòu)量計(jì)算，預(yù)計(jì)采購(gòu)資金從120多萬(wàn)降至近60萬(wàn)多元，資金節(jié)約率約54%。

三是嚴(yán)格執(zhí)法利民生。把打擊欺詐騙保作為首要任務(wù)，重點(diǎn)聚焦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店，嚴(yán)厲打擊各類(lèi)欺詐騙保行為，共查處違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)170家，追回醫(yī)保基金434.55萬(wàn)元，行政處罰6.91萬(wàn)元。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的智能化監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用審核全覆蓋。

二、存在的困難和問(wèn)題

（一）基層醫(yī)保服務(wù)水平還有待提高。一是基層醫(yī)保服務(wù)力量有限，村級(jí)的村委會(huì)（便民服務(wù)崗）、衛(wèi)生室醫(yī)保專(zhuān)干的服務(wù)能力與人民群眾期待有一定差距。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦體系建設(shè)尚未完善，一定程度影響了醫(yī)療保障服務(wù)新格局的全面構(gòu)建。三是基層醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不夠，缺乏專(zhuān)門(mén)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，制約基層醫(yī)保服務(wù)水平提高。

（二）數(shù)字化支撐基層醫(yī)保有待加強(qiáng)。一是醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型有待加快。一方面是省醫(yī)療保障信息平臺(tái)功能有待完善，特別是數(shù)據(jù)共享、經(jīng)辦流程與政策銜接等方面，另一方面線(xiàn)上辦，有待進(jìn)一步破解創(chuàng)新便民服務(wù)舉措，提升辦事效率的難題。二是醫(yī)保監(jiān)管技術(shù)力量及手段有限。監(jiān)管方式受制于專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量有限，在監(jiān)管方面停留在原始的“查病房、翻病歷、問(wèn)病人”，深層次的問(wèn)題則依然存在，嚴(yán)重制約了監(jiān)管工作高質(zhì)量推進(jìn)。

三、2023年工作計(jì)劃

2023年是全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神的開(kāi)局之年，是實(shí)施“十四五”規(guī)劃承上啟下的關(guān)鍵一年，興國(guó)分局將深入貫徹落實(shí)黨的二十大精神，緊緊圍繞中央、省、市、縣決策部署，咬定“作示范、勇?tīng)?zhēng)先”目標(biāo)要求，大力實(shí)施“三大戰(zhàn)略、八大行動(dòng)”，不斷努力解決好醫(yī)療保障領(lǐng)域人民群眾急難愁盼的問(wèn)題，切實(shí)守護(hù)好老百姓的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，全力開(kāi)創(chuàng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的新局面。

（一）堅(jiān)持黨的建設(shè)，鍛造醫(yī)保贛軍。一是始終把政治建設(shè)擺在首位，深入學(xué)習(xí)習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想和習(xí)近平同志關(guān)于新時(shí)代醫(yī)保工作重要論述，強(qiáng)化思想引領(lǐng)，謀劃推進(jìn)醫(yī)療保障各項(xiàng)工作。二是深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，把貫徹落實(shí)黨的二十大精神作為當(dāng)前和今后一段時(shí)期的首要政治任務(wù)，結(jié)合醫(yī)療保障工作實(shí)際，以實(shí)干實(shí)效落實(shí)黨的二十大精神。三是加強(qiáng)黨的理論學(xué)習(xí)。以黨的理論武裝頭腦，促進(jìn)干部隊(duì)伍服務(wù)能力提升，強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)。四是嚴(yán)格落實(shí)“三會(huì)一課”、主題黨日、民主生活會(huì)、組織生活會(huì)、談心談話(huà)等黨的組織生活制度，進(jìn)一步推進(jìn)“三化”建設(shè)提質(zhì)增效，黨建工作創(chuàng)新有效。

（二）加快數(shù)字轉(zhuǎn)型，推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)。按照“縣有廳、鄉(xiāng)有崗、村有人”的原則，協(xié)同推進(jìn)“醫(yī)保三級(jí)經(jīng)辦服務(wù)體系”建設(shè)，落實(shí)醫(yī)保服務(wù)向鎮(zhèn)村延伸，努力開(kāi)創(chuàng)基層經(jīng)辦服務(wù)“1+3+2”醫(yī)療保障服務(wù)新格局；大力推進(jìn)“前臺(tái)綜合受理、后臺(tái)分類(lèi)審批，綜合窗口出件”經(jīng)辦模式，探索和加快推進(jìn)“市內(nèi)通辦、跨省可辦”，逐步將參保登記、異地就醫(yī)備案、參保關(guān)系轉(zhuǎn)移等高頻事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)“全市通辦”、“掌上辦”，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保電子憑證的推廣使用，積極探索智能監(jiān)管、移動(dòng)支付等方式在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理和運(yùn)用。切實(shí)提升經(jīng)辦管理服務(wù)辦事效率，打通醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“最后一公里”。

（三）加強(qiáng)基金監(jiān)管，守好“救命錢(qián)”。一是認(rèn)真貫徹執(zhí)行《江西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》，完善日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、飛行檢查等多形式相結(jié)合的檢查制度，推進(jìn)經(jīng)辦稽核、聯(lián)合檢查和“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管。二是深入開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。堅(jiān)持集中整治與日常監(jiān)管相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋檢查。三是加強(qiáng)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)管控。強(qiáng)化內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防控，嚴(yán)防內(nèi)部管理風(fēng)險(xiǎn)漏洞，將智能監(jiān)控應(yīng)用納入醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)行為的智能監(jiān)控全覆蓋，從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重管理。

（四）深化醫(yī)保改革，惠及民生服務(wù)。一是積極落實(shí)藥品招標(biāo)采購(gòu)和高值醫(yī)用耗材改革。認(rèn)真落實(shí)上級(jí)統(tǒng)一部署要求，加強(qiáng)藥品集中采購(gòu)和高值醫(yī)用耗材采購(gòu)管理。二是深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。落實(shí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目差別化價(jià)格政策，促進(jìn)分級(jí)診療制度改革。結(jié)合取消耗材加成的時(shí)機(jī),進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。三是深化醫(yī)保支付方式改革。跟進(jìn)落實(shí)上級(jí)要求部署，全面推進(jìn)DIP的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。四是按照市局統(tǒng)一部署，改進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法，規(guī)范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍，將門(mén)診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，逐步完善門(mén)診保障機(jī)制，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；積極落實(shí)建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目靈敏有度的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)和比價(jià)關(guān)系，提高醫(yī)療衛(wèi)生為人民服務(wù)的質(zhì)量和水平，控制群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。五是扎實(shí)開(kāi)展醫(yī)療保障經(jīng)辦領(lǐng)域行風(fēng)建設(shè)，進(jìn)一步提升醫(yī)療保障統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力。

                       贛州市醫(yī)療保障局興國(guó)分局

                            2023年1月9日