2021年以來，在各級黨委政府和市局黨組的正確領(lǐng)導(dǎo)下，興國分局緊緊圍繞2021年工作要點，堅持以人民為中心，健全和完善醫(yī)保服務(wù)機制，進一步提升經(jīng)辦服務(wù)水平，加強基金監(jiān)管，有效銜接鄉(xiāng)村振興，不斷推進醫(yī)保制度改革。現(xiàn)將2021年工作情況總結(jié)如下：
一、工作完成情況
（一）各項基金運行平穩(wěn)有序
1.參保情況：截止到目前，全縣有基本醫(yī)療保險參保人數(shù)76.46萬人(其中城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)3.91萬人，城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)72.55萬人)，生育保險2.46萬人。
2.基金收支情況：2021年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險征繳收入21359.58萬元，支出16194.1萬元（含疫苗費用594.94萬元），累計結(jié)余27895.61萬元；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險收入64068.06萬元，支出80748.37萬元（含疫苗費用12207.51萬元），累計結(jié)余26458.06萬元。
（二）醫(yī)保改革工作穩(wěn)步推進
2021年，在市級統(tǒng)籌改革試點下，全市實現(xiàn)了醫(yī)療保障系統(tǒng)市縣兩級垂直管理和醫(yī)保基金統(tǒng)收統(tǒng)支，全面消除了“同城異地”壁壘，為全面推進醫(yī)療保障改革發(fā)展奠定了組織基礎(chǔ)、形成了體制優(yōu)勢，各項改革工作穩(wěn)步推進。一是基金監(jiān)管機制改革。構(gòu)建起以“基金監(jiān)管為統(tǒng)領(lǐng)，監(jiān)測、稽核、執(zhí)法為支撐”的“1+3”基金監(jiān)督管理架構(gòu)，對基金運行的前、中、后全過程監(jiān)管。積極探索建設(shè)基金監(jiān)管信用體系，形成“一處受罰，處處受限”的聯(lián)合獎懲機制；二是醫(yī)保支付方式改革。積極推進總額控制下以按病種付費為主，按人頭、按次均、按床日、按項目等多元復(fù)合式醫(yī)保支付機制，大大提高了基金使用效率；三是基金收支預(yù)結(jié)算機制改革。按照“總額預(yù)算、首月預(yù)撥、按月清算、年終結(jié)算”原則實行醫(yī)保基金統(tǒng)支和預(yù)付預(yù)撥機制。通過基金分析，提高了基金決策的準(zhǔn)確性和合理性；四是醫(yī)療服務(wù)價格體系改革。以診察費、床位費管理為突破口，逐步建立醫(yī)療服務(wù)價格分類管理體系和動態(tài)調(diào)整機制。建立完善公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保考核機制，推動醫(yī)療機構(gòu)主動優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，提升醫(yī)療服務(wù)水平。
（三）主動作為抓好重點工作
1.扎實做好新冠肺炎疫苗接種與核酸檢測費用保障工作。2021年以來，全面落實核酸檢測和疫苗接種費用，單列新冠病毒疫苗和接種兩項合計預(yù)算專項資金總額1.27億元構(gòu)筑防控屏障。
2.全力推進脫貧攻堅成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接。一是健全動態(tài)監(jiān)測機制。健全防范化解因病返貧致貧長效機制、農(nóng)村低收入人口參保臺賬和信息共享機制。二是落實資助參保政策。過渡期內(nèi)，繼續(xù)落實貧困人口資助參保政策。三是增強基本醫(yī)療保險保障功能。在鞏固基本醫(yī)保住院水平基礎(chǔ)上，優(yōu)化高血壓、糖尿病門診用藥保障機制，補齊門診慢病保障短板。截止到2021年底，全縣脫貧人口和監(jiān)測對象共認(rèn)定醫(yī)保30種慢性病21357人次，其中2021年度新認(rèn)定慢性病1632人次。四是分類調(diào)整大病傾斜和救助托底政策。對特困人員、低保對象和返貧致貧人口的實現(xiàn)大病保險傾斜支付，符合醫(yī)療救助條件的進一步夯實救助托底保障。截止11月底，實施醫(yī)療救助131931人次，救助金額4059.61萬元。
（四）經(jīng)辦服務(wù)能力不斷提升
一是優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)。推進醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化，實現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。加快推進服務(wù)事項網(wǎng)上辦理，提高運行效率和服務(wù)質(zhì)量。2021年，興國分中心網(wǎng)上辦理業(yè)務(wù)共12228件，現(xiàn)場辦理業(yè)務(wù)共45227件。網(wǎng)上辦件量相比去年增長 62.15%，現(xiàn)場辦件量相比去年減少10.11％。二是推進標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)。通過技術(shù)創(chuàng)新和流程再造，強化信息支撐，完善贛服通、贛州通等線上辦理平臺，參保登記、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等15個高頻事項，實現(xiàn)了“不見面辦、掌上辦”，綜合服務(wù)能力得到進一步提升；積極推動醫(yī)療收費電子票據(jù)和醫(yī)保電子憑證推廣運用，實現(xiàn)線上線下醫(yī)保同步延伸，同時，8家定點醫(yī)藥機構(gòu)納入國家異地結(jié)算平臺，48萬人已激活醫(yī)保電子憑證，173家定點醫(yī)藥機構(gòu)啟用醫(yī)保掃碼結(jié)算；三是加強經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)。按照“縣有廳、鄉(xiāng)有崗、村有人”的目標(biāo)要求，初步形成中心集約、輻射城鄉(xiāng)、覆蓋村組的縣、鄉(xiāng)、村的三級醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。目前，縣級經(jīng)辦事項30項，鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦事項9項受理5項，村級經(jīng)辦事項3項代辦11項基本賦權(quán)到位；四是持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新。聚焦“管理上收，服務(wù)下沉”的目標(biāo)要求，將682家村級衛(wèi)生室作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院便民服務(wù)的延伸窗口，統(tǒng)一考核，并將慢性病認(rèn)定、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院權(quán)限下放，最大程度實現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)“就近辦，馬上辦”。
（五）基金監(jiān)管能力不斷提升
一是完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制。建立與兩定機構(gòu)準(zhǔn)入退出相契合的醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。加強醫(yī)療保障公共服務(wù)機構(gòu)內(nèi)控機構(gòu)建設(shè)，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。實施跨部門協(xié)同監(jiān)管，引入第三方監(jiān)管力量，強化社會監(jiān)督。二是完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。建立監(jiān)督檢查常態(tài)機制，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控和基金運行全過程績效管理，建立醫(yī)保基金績效評價體系。健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督激勵機制，完善欺詐騙保舉報獎勵制度。加強多部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個人責(zé)任，對涉嫌犯罪行為的主動移交司法機關(guān)。三是依法追究欺詐騙保行為。根據(jù)國家、省、市關(guān)于醫(yī)療保障基金監(jiān)管、打擊欺詐騙保專項整治、存量問題“清零行動”等工作部署，興國分局開展日常巡查、交叉檢查6次。檢查（含自查）定點醫(yī)藥機構(gòu)862家，覆蓋率達100%，查處定點醫(yī)藥機構(gòu)240家，追回扣回定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)資金261.35萬元，對18家違規(guī)定點機構(gòu)主動公開曝光并約談機構(gòu)負(fù)責(zé)人，對7家違規(guī)定點機構(gòu)進行了行政處罰，處罰金額5.15萬元。
（六）黨史學(xué)習(xí)教育走深走實
豐富學(xué)習(xí)載體，打造線上線下學(xué)習(xí)矩陣。統(tǒng)一征訂《中國共產(chǎn)黨簡史》等重點學(xué)習(xí)資料，組建黨史學(xué)習(xí)教育讀書班，開展集體夜讀活動，通過中心組學(xué)習(xí)擴大會、“三會一課”和主題黨日活動等方式，不斷筑牢思想根基，運用“學(xué)習(xí)強國”平臺，開展線下黨史天天學(xué)活動。積極開展“紅色走讀”活動。在紅軍醫(yī)院舊址、劉啟耀紀(jì)念館開展情景教學(xué)，組織黨員干部觀看《長征組歌》合唱節(jié)、大型山歌劇《蘇區(qū)干部好作風(fēng)》，不斷提高黨員干部的干事熱情和精神力量。立足崗位職責(zé)，開展“我為群眾辦實事”實踐活動。今年8月25日，結(jié)合“我為群眾辦實事”實踐活動，放開市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院權(quán)限，參保患者可持社保卡或電子醫(yī)保憑證直接就醫(yī)結(jié)算。
二、存在的不足
多層次經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)亟待“升級”，服務(wù)能力有待提升。2021年，在各級各部門的關(guān)心支持下，我們雖然取得了一些成績，但與市局黨組的要求、與人民群眾的期盼還有一定差距。主要表現(xiàn)在：人民群眾對經(jīng)辦服務(wù)的需求越來越高，對精細(xì)化、個性化的經(jīng)辦服務(wù)需求不斷提高，特別是鄉(xiāng)村兩級經(jīng)辦經(jīng)辦服務(wù)能力仍較薄弱，與“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)目標(biāo)要求仍有較大差距。
三、2022年工作計劃
（一）持續(xù)鞏固拓展醫(yī)保脫貧成果與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。進一步健全防止返貧監(jiān)測幫扶機制，持續(xù)跟蹤醫(yī)療保障扶貧成果鞏固情況，補齊短板，增強基礎(chǔ)性、普惠性、兜底性保障功能，落實好分類資助參保政策，做到應(yīng)保盡保，助力鄉(xiāng)村振興全面推進。
（二）探索多元化經(jīng)辦服務(wù)新路子。探索“醫(yī)銀聯(lián)合”，強化與定點醫(yī)療機構(gòu)合作，發(fā)揮他們專業(yè)和獨特優(yōu)勢，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)郵儲銀行營業(yè)所（網(wǎng)點）、衛(wèi)生院設(shè)立醫(yī)保服務(wù)專窗，賦予與其優(yōu)勢相切合的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項，從而，形成鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)銀行網(wǎng)點、衛(wèi)生院經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的新路子。
（三）強化全覆蓋基金監(jiān)管新常態(tài)。通過集中開展《醫(yī)保基金監(jiān)管使用條例》等法規(guī)政策學(xué)習(xí)和宣傳，筑牢基金監(jiān)管的思想根基，通過“1+3”綜合監(jiān)管、智能審核、開展日常監(jiān)管和巡查檢查，守護老百姓的“救命錢”。
（四）努力開創(chuàng)醫(yī)療保障工作新局面。深入推進醫(yī)療保障制度改革，穩(wěn)妥推進職工醫(yī)保門診共濟保障機制，平穩(wěn)實現(xiàn)個人賬戶改革目標(biāo)，聚焦新時期醫(yī)保工作的熱點堵點難點，進一步加大醫(yī)保政策宣傳，不斷提高醫(yī)保基金使用效率，為參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)，切實增強人民群眾的幸福感和獲得感。
2022年1月27日