勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：×××，性別×，×族人，××年××月××日生，住××省××市××縣××鎮(zhèn)××路××號(hào)

公民身份號(hào)碼：

通訊地址：

聯(lián)系電話：

被申請(qǐng)人：××××公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：××

住所地：××省××市××縣××路××號(hào)

通訊地址：××省××市××區(qū)××路，聯(lián)系電話：

法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：         職務(wù)：

仲裁請(qǐng)求：

1．請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人××年××月××日至××年××月××日（或至今）存在勞動(dòng)關(guān)系；

2．請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人××年××月××日至××年××月××日的正常工作時(shí)間工資/工作日延長工作時(shí)間工資/休息日加班費(fèi)/法定節(jié)假日加班費(fèi)X元；

3．請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人××年××月××日至××年××月××日的高溫津貼×元；

4．請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人××年××月××日至××年××月××日未簽訂書面勞動(dòng)合同的二倍工資差額×元；

5．請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人××年××月××日至××年××月××日的（其它項(xiàng)目）×元；

6．請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人××年××月××日至××年××月××日的未休帶薪年休假（×天）工資×元；

7．請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因被申請(qǐng)人未購買社保、未及時(shí)足額發(fā)放勞動(dòng)報(bào)酬而解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金×元；

8．請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)關(guān)系的賠償金×元；

9．請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷醫(yī)療費(fèi)×元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)×元、停工停薪期工資×元、護(hù)理費(fèi)×元、一次性傷殘補(bǔ)助金×元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金×元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金×元；

10．請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性失業(yè)保險(xiǎn)金損失×元；

11．請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第二十四條規(guī)定的內(nèi)容向申請(qǐng)人出具解除勞動(dòng)合同的證明，并在十五日內(nèi)為申請(qǐng)人辦理檔案和社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)；

12．請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人返還申請(qǐng)人（工作服）押金×元/身份證/畢業(yè)證/學(xué)位證。

（此部分根據(jù)實(shí)際請(qǐng)求填寫）

事實(shí)和理由：

××年××月××日，申請(qǐng)人××入職被申請(qǐng)人處，工作崗位為××崗，雙方約定申請(qǐng)人月工資××元，被申請(qǐng)人未支付申請(qǐng)人人××費(fèi)，××××××××××××××××××××××××××現(xiàn)為維護(hù)自身合法權(quán)益，特向貴委申請(qǐng)仲裁，希望仲裁委依法裁決。

此致

×××勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)

附件：1．《仲裁申請(qǐng)書》副本×份；

2．證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料×份。

申請(qǐng)人：×××

二〇××年××月××日 

仲裁申請(qǐng)書填寫說明

 一、文書依據(jù)

《勞動(dòng)人事爭議仲裁辦案規(guī)則》

第二十九條  申請(qǐng)人申請(qǐng)仲裁應(yīng)當(dāng)提交書面仲裁申請(qǐng)，并按照被申請(qǐng)人人數(shù)提交副本。

仲裁申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：

（一）勞動(dòng)者的姓名、性別、出生日期、身份證件號(hào)碼、住所、通訊地址和聯(lián)系電話，用人單位的名稱、住所、通訊地址、聯(lián)系電話和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)；

（二）仲裁請(qǐng)求和所根據(jù)的事實(shí)、理由；

（三）證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住所。

書寫仲裁申請(qǐng)確有困難的，可以口頭申請(qǐng)，由仲裁委員會(huì)記入筆錄，經(jīng)申請(qǐng)人簽名、蓋章或者捺印確認(rèn)。

對(duì)于仲裁申請(qǐng)書不規(guī)范或者材料不齊備的，仲裁委員會(huì)應(yīng)當(dāng)當(dāng)場(chǎng)或者在五日內(nèi)一次性告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。

仲裁委員會(huì)收取當(dāng)事人提交的材料應(yīng)當(dāng)出具收件回執(zhí)。

第三十六條 被申請(qǐng)人可以在答辯期間提出反申請(qǐng)，仲裁委員會(huì)應(yīng)當(dāng)自收到被申請(qǐng)人反申請(qǐng)之日起五日內(nèi)決定是否受理并通知被申請(qǐng)人。

決定受理的，仲裁委員會(huì)可以將反申請(qǐng)和申請(qǐng)合并處理。

反申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)另行申請(qǐng)仲裁的，仲裁委員會(huì)應(yīng)當(dāng)書面告知被申請(qǐng)人另行申請(qǐng)仲裁；反申請(qǐng)不屬于本規(guī)則規(guī)定應(yīng)當(dāng)受理的，仲裁委員會(huì)應(yīng)當(dāng)向被申請(qǐng)人出具不予受理通知書。

被申請(qǐng)人答辯期滿后對(duì)申請(qǐng)人提出反申請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)另行申請(qǐng)仲裁。

二、文書使用范圍及解決的問題

《仲裁申請(qǐng)書》為勞動(dòng)人事爭議仲裁申請(qǐng)人申請(qǐng)仲裁時(shí)應(yīng)當(dāng)提交的書面材料之一，用于明確申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求，闡述事實(shí)和理由等。被申請(qǐng)人在答辯期間提出反申請(qǐng)的，也應(yīng)當(dāng)填寫《仲裁申請(qǐng)書》。

三、文書填寫要求及注意事項(xiàng)

 (一)當(dāng)事人基本情況

1．申請(qǐng)人的基本情況填寫清楚。申請(qǐng)人是自然人的，姓名應(yīng)與身份證相符，不符則需提供曾用名或其他證明；聯(lián)系地址，應(yīng)是明確具體的通訊方式；聯(lián)系電話應(yīng)當(dāng)清楚。

申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)是直接關(guān)系人。在因工死亡或非因工死亡等案件中，勞動(dòng)者本人已死亡，具備主張權(quán)利主體資格的遺囑繼承人或第一順序法定繼承人、利害關(guān)系人不全的，應(yīng)當(dāng)通知其他共同申請(qǐng)人參加仲裁。必要時(shí)需經(jīng)過公證的親屬關(guān)系證明。申請(qǐng)人是用人單位的，應(yīng)參照樣本中被申請(qǐng)人的格式填寫基本情況。   

2．被申請(qǐng)人的基本情況。被申請(qǐng)人是用人單位的，名稱應(yīng)與企業(yè)或事業(yè)單位法人登記一致，聯(lián)系地址、電話應(yīng)當(dāng)清楚無誤。被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)是具備《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》等規(guī)定的主體資格。被申請(qǐng)人是自然人的，應(yīng)參照樣本中申請(qǐng)人的格式填寫基本情況。

3．如有第三人，應(yīng)列明第三人的基本情況。第三人可以是用人單位或自然人。（第三人在被申請(qǐng)人信息之后寫明）

(二)仲裁請(qǐng)求應(yīng)當(dāng)明確

可以計(jì)算金額的應(yīng)當(dāng)注明仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)及金額。涉及《勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》實(shí)施后的爭議事項(xiàng)及金額可分開列明。對(duì)涉及《勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》第四十七條規(guī)定的終局裁決事項(xiàng)的應(yīng)特別注明。

(三)事實(shí)和理由應(yīng)當(dāng)簡明扼要

不同案件類型填寫的幾大必備要素：解除終止勞動(dòng)關(guān)系爭議填寫入職時(shí)間、合同、崗位、工資標(biāo)準(zhǔn)、解除及離職時(shí)間、解除終止原因等；工傷待遇爭議填寫工傷事故發(fā)生時(shí)間、工傷的認(rèn)定時(shí)間、勞動(dòng)能力鑒定時(shí)間、傷殘等級(jí)、醫(yī)療期、本人工資、社會(huì)工傷保險(xiǎn)繳納情況、已支付的工傷待遇等；勞動(dòng)報(bào)酬?duì)幾h填寫工資標(biāo)準(zhǔn)、工資構(gòu)成、工資支付方式、工作時(shí)間等。

(四)書寫要求

申請(qǐng)人在書寫《仲裁申請(qǐng)書》時(shí)，應(yīng)用藍(lán)黑色硬筆書寫或打印。申請(qǐng)人簽名或蓋章一欄應(yīng)由申請(qǐng)人本人、法定代理人簽名，申請(qǐng)人為用人單位應(yīng)加蓋單位公章。復(fù)印件及打印件均應(yīng)簽名，修改處應(yīng)注明姓名及日期并捺印。

(五)附件標(biāo)明副本數(shù)量

申請(qǐng)人應(yīng)按被申請(qǐng)人、第三人人數(shù)提交《仲裁申請(qǐng)書》副本。附件中的證據(jù)清單及證據(jù)材料中注明證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所。

信息來源：勞動(dòng)監(jiān)察局

信息制作：肖敏、陳亮全

審核校準(zhǔn)：呂果

責(zé)任編輯：劉嘉偉