贛州市健全重特大疾病醫(yī)療保險
和救助制度若干措施
根據(jù)《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制
度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）和《江西省人民政府辦公廳
關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（贛府廳
發(fā)〔2022〕31號）精神，為進一步健全我市重特大疾病醫(yī)療保險
和救助制度，不斷提升醫(yī)療救助制度托底保障能力，在執(zhí)行國家、
省有關政策的基礎上，結合我市實際，制定以下措施。
一、及時精準確定救助對象
醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居
民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。包括以下四個類別人員：
一類人員：特困人員。
二類人員：低保對象、返貧致貧人口。
三類人員：納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（脫貧不穩(wěn)
定、邊緣易致貧和突發(fā)嚴重困難人口）、低保邊緣家庭人口。
四類人員：因病支出型困難家庭患者,以及縣級以上人民政府
規(guī)定的其他特殊困難人員。
孤兒參照特困人員享受醫(yī)療救助待遇。符合上述四個類別人
員條件的“六類對象”（殘疾軍人、“三屬”人員、“兩紅”人
員、在鄉(xiāng)老復員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、農(nóng)村和城鎮(zhèn)無工作單
位且生活困難的參戰(zhàn)參試退役人員）和“兩類人員”（尚未納入
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的企業(yè)在崗和退休軍轉(zhuǎn)干部及1953年底前
參軍后在企業(yè)退休的軍隊退役士兵）享受醫(yī)療救助待遇。不符合—
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條件的“六類對象”和“兩類人員”按照相關規(guī)定執(zhí)行。
二、確保困難群眾應保盡保
困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權益。
全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對個人繳費確有
困難的群眾給予分類資助。對特困人員、孤兒給予全額資助；對
低保對象給予定額資助；對返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定人口和邊
緣易致貧人口按規(guī)定給予定額資助。定額資助標準由省人民政府
根據(jù)實際確定。“六類對象”“兩類人員”以及已失業(yè)又未納入
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的14類退役士兵由退役軍人事務部門按規(guī)
定資助參保。
三、促進三重制度互補銜接
發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和
標準，實施公平適度保障。增強大病保險減負功能，在全面落實
大病保險普惠待遇政策基礎上，將特困人員、孤兒、低保對象和
返貧致貧人口起付線降低 50%、報銷比例提高 5個百分點至 65%，
取消其大病保險年度最高支付限額。夯實醫(yī)療救助托底保障功能，
按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后
個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防
范因病致貧返貧風險。落實鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果政策
措施，實現(xiàn)與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。
四、明確救助費用保障范圍
堅持保基本，妥善解決救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。
救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用、門
診特殊慢性病費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療
服務項目應符合國家有關基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。國家另有明
確規(guī)定的除外。
五、合理確定基本救助水平
嚴格按照國家醫(yī)療保障待遇清單制度要求，對認定后的救助
對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保
險、大病保險報銷后的個人自付部分，根據(jù)救助對象家庭困難情
況分類予以救助。根據(jù)醫(yī)療救助基金承受能力，合理設定年度救
助起付標準、救助比例和年度救助限額，確保基金安全穩(wěn)健。同
一對象多重身份，待遇不疊加享受，按身份中的最高待遇執(zhí)行。
（一）普通門診救助。對特困人員和孤兒實施普通門診救助，
不設起付線和年度救助限額，按 100%予以救助。
（二）門診特殊慢性病救助及重特大疾病門診醫(yī)療救助。對
救助對象中的門診特殊慢性病及患重特大疾病需長期門診治療的
醫(yī)療費用個人自付部分，按其對應的住院救助起付標準、救助比
例予以救助，與住院救助共用年度救助限額。
（三）住院救助。一類人員不設起付標準和年度救助限額，
按 100%予以救助。二類人員不設起付標準，按 75%予以救助，年
度最高支付限額 5萬元。三類人員年度累計超過我市上一年度城
鄉(xiāng)居民人均可支配收入（以統(tǒng)計部門公布數(shù)據(jù)為準，公布前暫使
用上上年度數(shù)據(jù)，下同）10%以上的個人自付部分，按 65%予以救
助，年度救助限額 3萬元。四類人員年度累計超過我市上一年度
城鄉(xiāng)居民人均可支配收入 25%以上的個人自付部分，按 60%予以救
助，年度救助限額 2萬元。
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（四）傾斜救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，
經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度支付后政策范圍內(nèi)個
人自付費用仍然較重的依申請給予傾斜救助。傾斜救助范圍費用
是基本醫(yī)保“三個目錄”范圍內(nèi)且超出醫(yī)療救助限額之上的高額
費用，當年內(nèi)動態(tài)新增加的救助對象計入傾斜救助范圍費用的時
間可追溯到身份認定前 3個月內(nèi)。救助對象年度累計超過我市上
一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入部分的個人自付部分，按 75%予以
救助，年度最高救助限額 5萬元。
六、強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測
實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。對脫貧人口中個人年度累
計自負醫(yī)療費用超過上年公布的全省農(nóng)村人均可支配收入 50%的，
進行因病返貧監(jiān)測；對農(nóng)村居民中個人年度累計自負醫(yī)療費用超
過上年公布的全省農(nóng)村人均可支配收入的，進行因病致貧監(jiān)測。
相關部門協(xié)同做好監(jiān)測信息推送、風險研判和處置，加強對監(jiān)測
人群的動態(tài)管理，符合條件的及時納入救助范圍。
七、依申請落實綜合保障政策
已認定為一類人員、二類人員的，直接獲得醫(yī)療救助。已認
定為三類人員、四類人員的，加大政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用
監(jiān)測，達到相應救助起付標準后進行醫(yī)療救助。對有傾斜救助需
求的救助對象，建立依申請救助機制，暢通醫(yī)療救助申請渠道，
增強救助時效性。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性
保障措施，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)
濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。
八、發(fā)展壯大慈善救助—
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鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發(fā)揮補充
救助作用。促進互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源
共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。
支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展，豐富救助服務
內(nèi)容。落實國家罕見病用藥保障機制，整合醫(yī)療保障、社會救助、
慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實
相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。
九、鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展
支持工會組織積極開展職工醫(yī)療互助，促進工會職工互助保
障事業(yè)健康發(fā)展。規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風險管控。支持商
業(yè)健康保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)
保險機構加強產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方
面對困難群眾適當傾斜。
十、加快推進一體化經(jīng)辦
細化完善救助服務事項清單和醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務規(guī)程，
做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務。
推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信
息平臺，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理。推動實行“一站式”服務、
“一窗口”辦理，提高結算服務便利性。
十一、加強基金監(jiān)管
做好費用監(jiān)控、稽查審核，對開展醫(yī)療救助服務的定點醫(yī)療
機構實行重點監(jiān)控，確保基金安全高效、合理使用；保持打擊欺
詐騙保高壓態(tài)勢，對騙取醫(yī)療保障基金行為，依法依規(guī)追究責任。
定點醫(yī)藥機構應當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付—
7 —
范圍。參保人應當嚴格遵守《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。
除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的
醫(yī)藥服務的，應當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。
十二、優(yōu)化救助申請審核程序
簡化救助金申請、審核、給付流程，特困人員、孤兒、低保對
象、返貧致貧人口和易返貧致貧人口直接納入“一站式”結算，探
索完善其他救助對象費用直接結算方式。加強部門工作協(xié)同，全面
對接社會救助經(jīng)辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請
受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結果反饋。動員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機
構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。
十三、提高綜合服務管理水平
衛(wèi)生健康部門應嚴格落實分級診療制度，遵循縣域內(nèi)首診、
逐級轉(zhuǎn)診的原則，引導救助對象在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構就診，就
診率不低于 90%；按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，引
導醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍
的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目。在定點醫(yī)療機構，救助對象目錄
外醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用比例不超過 10％，并納入對醫(yī)療機構的
管理考核指標體系。按規(guī)定經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、孤兒、
低保對象、返貧致貧人口和易返貧致貧人口在市域內(nèi)定點醫(yī)療機
構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。醫(yī)保部
門要結合實際進一步完善相應管理制度，做好異地安置和異地轉(zhuǎn)
診救助對象登記備案、就醫(yī)結算等工作。按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，
執(zhí)行我市救助政策；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費
用不納入醫(yī)療救助范圍。將救助對象政策范圍外醫(yī)療費用占比納—
8 —
入醫(yī)保定點協(xié)議管理，強化定點醫(yī)療機構費用管控主體責任落實。
建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)
生制度政策及經(jīng)辦服務統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。加強救助對象數(shù)據(jù)動態(tài)共享，
各相關部門要將符合條件的對象信息及時推送給醫(yī)保部門，做好
身份信息共享工作。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救
助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好
特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭人口、因病支出型困
難家庭患者等救助對象認定和相關信息共享工作，鼓勵和引導社
會慈善力量對醫(yī)療費用負擔過重的救助對象進行幫扶。財政部門
要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構的行業(yè)
管理，規(guī)范診療行為，促進分級診療。退役軍人事務部門要做好
“六類對象”“兩類人員”以及已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)
療保險的14類退役士兵的人員信息共享和資助參加城鄉(xiāng)居民基本
醫(yī)保工作。稅務部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關工作。銀保監(jiān)
部門要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)
健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好農(nóng)村返貧致貧人口和易返貧
致貧人口監(jiān)測、認定和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和因
病致困建檔困難職工幫扶。