2023年興國縣精準(zhǔn)防返貧保險方案

一、防貧保險對象

防返貧對象不事前確定,不事先識別,原則上按照我省2023年度防止返貧人均收入監(jiān)測范圍7800元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行框定，具體為農(nóng)村低收入人群（主要包括脫貧戶、監(jiān)測對象及因病、因?qū)W、因?yàn)?zāi)因意外事故、因賠償責(zé)任、因生產(chǎn)資料損失等五大因素導(dǎo)致存在致貧返貧風(fēng)險的農(nóng)村戶籍人口）和城鎮(zhèn)困難群眾（即城市社區(qū)，主要包括城鎮(zhèn)低保、城鎮(zhèn)特困、城鎮(zhèn)低保邊緣、城鎮(zhèn)支出型困難家庭，具體以民政部門提供的名單為準(zhǔn)）為參保對象

二、投保人

興國縣鄉(xiāng)村振興局

三、保費(fèi)

柒佰捌拾捌萬肆仟肆佰捌拾元整

四、保險期限

自2023年1月1日零時起至2023年12月31日24時止

五、保險責(zé)任

對因病、因?qū)W、因?yàn)?zāi)(含意外事故)、因賠償責(zé)任、因生產(chǎn)資料損失等五大因素導(dǎo)致存在致貧返貧風(fēng)險的農(nóng)村低收入人群和城鎮(zhèn)困難群眾,提供每人最高30萬元的防貧保障金額，具體賠付標(biāo)準(zhǔn)如下:

(一)因病保險責(zé)任

1.賠付標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)縣鄉(xiāng)村振興局審定，對因病存在致貧返貧風(fēng)險的農(nóng)村戶籍人口和城鎮(zhèn)戶籍人口，按照自付醫(yī)療費(fèi)用（通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、傾斜救助等各類賠付及其他形式捐贈后仍需個人支付的費(fèi)用）1.3萬元設(shè)置起付線，起付線按單次住院費(fèi)用計(jì)算，起付線金額實(shí)行絕對免賠，若年度中發(fā)生兩次及以上住院，且自付醫(yī)療費(fèi)用每次均超過起付線金額，本年度只扣除一次起付線金額。自付醫(yī)療費(fèi)用扣除1.3萬元起付線后，剩余費(fèi)用按照70%例賠付防返貧保險金（其中醫(yī)保目錄外用藥按50%比例賠付防返貧保險金，且醫(yī)保目錄外用藥單次賠付不超過5萬元）。

2.賠付順序。根據(jù)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生的情況，按照醫(yī)保局規(guī)定的順序以醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算順序進(jìn)行賠付：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助、傾斜救助、防返貧保險。若城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險賠付后，未達(dá)到城鄉(xiāng)居民大病保險起付線的，則進(jìn)入醫(yī)療救助、傾斜救助和防返貧保險報(bào)銷程序。未經(jīng)過任何補(bǔ)償?shù)模挥栀r付防返貧保險金。

因疾病導(dǎo)致家庭主要勞動力死亡的，按因病保險責(zé)任第一條規(guī)定賠付醫(yī)藥費(fèi)后，一次性賠付每人最多不超過10萬元(含)的防貧保險金，具體金額由縣鄉(xiāng)村振興局及保險公司根據(jù)申請人所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府提供的家庭情況說明及家庭實(shí)際情況等認(rèn)定;因疾病導(dǎo)致家庭主要勞動力殘疾的，依據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》，經(jīng)市級（含）以上鑒定機(jī)構(gòu)或司法機(jī)構(gòu)認(rèn)定，達(dá)到一級、二級傷殘等級的，按因病保險責(zé)任第一條規(guī)定賠付醫(yī)藥費(fèi)后一次性賠付每人最多不超過10萬元(含)的防貧保險金，具體金額由縣鄉(xiāng)村振興局及保險公司根據(jù)申請人所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府提供的家庭情況說明及家庭實(shí)際情況等認(rèn)定；達(dá)到三級、四級傷殘等級的，按因病保險責(zé)任第一條規(guī)定賠付醫(yī)藥費(fèi)后一次性賠付每人最多不超過8萬元(含)的防貧保險金，具體金額由縣鄉(xiāng)村振興局及保險公司根據(jù)申請人所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府提供的家庭情況說明及家庭實(shí)際情況等認(rèn)定。

因疾病導(dǎo)致非家庭主要勞動力殘疾的，依據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》，經(jīng)市級（含）以上鑒定機(jī)構(gòu)或司法機(jī)構(gòu)認(rèn)定，達(dá)到一級、二級傷殘等級的，按因病保險責(zé)任第一條規(guī)定賠付醫(yī)藥費(fèi)后一次性賠付每人最多不超過8萬元(含)的防貧保險金，具體金額由縣鄉(xiāng)村振興局及保險公司根據(jù)申請人所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府提供的家庭情況說明及家庭實(shí)際情況等認(rèn)定。

3.賠付需提供材料：

（1）醫(yī)院材料：疾病證明書、出院記錄、發(fā)票、醫(yī)保報(bào)銷單、用藥清單等；

（2）戶籍證件材料：戶主戶口本頁、病患戶口本頁、患病者社保卡、患病者身份證正反面；

(3)《防貧保險金索賠通知書》及其他相應(yīng)佐證資料；

(4)涉及死亡案件，需提供死亡證明、銷戶證明、火化證明，存在法律糾紛、工傷等有第三方責(zé)任的，不在本防貧保險賠償范圍內(nèi)，特殊情況則由保險公司及縣鄉(xiāng)村振興局共同商定；

(5)涉及傷殘案件，需提供市級（含）以上鑒定機(jī)構(gòu)或司法機(jī)構(gòu)出具的傷殘鑒定報(bào)告，存在法律糾紛、工傷等有第三方責(zé)任的，不在本防貧保險賠償范圍內(nèi)，特殊情況則由保險公司及縣鄉(xiāng)村振興局共同商定；傷殘案件均按取得傷殘鑒定報(bào)告當(dāng)年的賠付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，傷殘案件申報(bào)有效期從事故發(fā)生當(dāng)日起計(jì)算，不超過兩年。

(二) 因?qū)W保險責(zé)任

具有全日制學(xué)歷教育、注冊正式學(xué)箱的存在致貧返貧風(fēng)險的農(nóng)村戶籍人口和城鎮(zhèn)戶籍人口子女在校接受高等教育(包括頂崗實(shí)習(xí))期間，以年支付學(xué)費(fèi)、住宿費(fèi)、教科書費(fèi)0.5萬元為監(jiān)測線，對經(jīng)核實(shí)可能致貧或返貧的，相應(yīng)費(fèi)用超出部分按80%賠付防返貧保險金，每戶最高賠付不超過(含)3萬元。

賠付需提供材料：

(1)學(xué)歷證明材料：學(xué)生證、錄取通知書、學(xué)校出具的在校讀書的證明，學(xué)費(fèi)、教科書本費(fèi)、住宿費(fèi)等相關(guān)繳納憑證等

(2)戶籍證件材料：戶主戶口本頁、學(xué)生戶口本頁、學(xué)生或戶主社保卡、學(xué)生或戶主身份證正反面

(3)《防貧保險金索賠通知書》及其他相應(yīng)佐證資料

(三)因?yàn)?zāi)(含意外事故) 保險責(zé)任

1.自然災(zāi)害類。以1萬元為預(yù)警線,家庭財(cái)產(chǎn)損失在1 萬元以上的,扣除1萬元起付線,超出部分按80%賠付防貧 保險金,每戶最高賠付5萬元。

2.意外事故類。無法找到責(zé)任人或即使找到責(zé)任人但經(jīng)司法等程序未得到相應(yīng)賠償或已得到賠償?shù)枰L期醫(yī)治等的意外事故，可能導(dǎo)致致貧返貧風(fēng)險的家庭，分以下兩種情況進(jìn)行賠付：一是因財(cái)產(chǎn)損失過重可能導(dǎo)致返貧或致貧的，參照自然災(zāi)害類防返貧保險金賠付標(biāo)準(zhǔn)賠付財(cái)產(chǎn)損失；二是因醫(yī)療費(fèi)用過高可能返貧或致貧的，參照因病防返貧保險金賠付標(biāo)準(zhǔn)賠付醫(yī)療費(fèi)用。

因以上意外事故造成家庭主要勞動力死亡的，按因病保險責(zé)任第一條規(guī)定賠付醫(yī)藥費(fèi)后，一次性賠付每人最多不超過10萬元(含)的防貧保險金,具體金額由縣鄉(xiāng)村振興局及保險公司根據(jù)申請人所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府提供的家庭情況說明及家庭實(shí)際情況等認(rèn)定。因以上意外事故導(dǎo)致家庭主要勞動力殘疾的，依據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》，經(jīng)市級（含）以上鑒定機(jī)構(gòu)或司法機(jī)構(gòu)認(rèn)定，達(dá)到一級、二級傷殘等級的，按因病保險責(zé)任第一條規(guī)定賠付醫(yī)藥費(fèi)后一次性賠付每人最多不超過10萬元(含)的防貧保險金，具體金額由縣鄉(xiāng)村振興局及保險公司根據(jù)申請人所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府提供的家庭情況說明及家庭實(shí)際情況等認(rèn)定；達(dá)到三級、四級傷殘等級的，按因病保險責(zé)任第一條規(guī)定賠付醫(yī)藥費(fèi)后一次性賠付每人最多不超過8萬元(含)的防貧保險金，具體金額由縣鄉(xiāng)村振興局及保險公司根據(jù)申請人所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府提供的家庭情況說明及家庭實(shí)際情況等認(rèn)定。

因以上意外事故造成非家庭主要勞動力殘疾的，依據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》，經(jīng)市級（含）以上鑒定機(jī)構(gòu)或司法機(jī)構(gòu)認(rèn)定，達(dá)到一級、二級傷殘等級的，按因病保險責(zé)任第一條規(guī)定賠付醫(yī)藥費(fèi)后次性賠付每人最多不超過8萬元(含)的防貧保險金，具體金額由縣鄉(xiāng)村振興局及保險公司根據(jù)申請人所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府提供的家庭情況說明及家庭實(shí)際情況等認(rèn)定。

3.賠付需提供材料：

(1)自然災(zāi)害類：自然災(zāi)害氣象證明、損失證明（損失的生產(chǎn)資料說明、損失照片）、損失清單及損失金額（購置發(fā)票或者市場參考價）、戶主戶口本頁、戶主社保卡、戶主身份證正反面、《防貧保險金索賠通知書》及其他相應(yīng)佐證資料

(2)意外事故類：涉及財(cái)產(chǎn)損失的，參照自然災(zāi)害類；涉及醫(yī)療費(fèi)用、死亡或殘疾的，參照因病防貧保險金賠付。

(四)因個人主要責(zé)任無法對第三方賠償保險責(zé)任

非主觀意愿造成第三方財(cái)產(chǎn)損失及人身傷害后,因賠償 責(zé)任導(dǎo)致返貧或致貧時進(jìn)行保險金賠付。以1萬元為監(jiān)測線, 相應(yīng)費(fèi)用超出部分按80%比例賠付防貧保險金,每次最高賠 付3萬元。

賠付需提供材料：

(1)賠償判決書、事故認(rèn)定書、損失資產(chǎn)明細(xì)證明等

(2)戶籍證件材料：戶主戶口本頁、戶主社保卡、戶主身份證正反面

(3)《防貧保險金索賠通知書》及其他相應(yīng)佐證資料

(五) 因生產(chǎn)資料損失保險責(zé)任

生產(chǎn)資料直接影響生產(chǎn)力，因生產(chǎn)資料(包括生產(chǎn)工具、運(yùn)輸設(shè)備、原材料等)非主觀意愿損失，無法進(jìn)行正常生產(chǎn)或勞動經(jīng)營導(dǎo)致返貧或致貧時進(jìn)行防返貧保險金賠付，以供購買相應(yīng)生產(chǎn)資料用于恢復(fù)生產(chǎn)，以1萬元為監(jiān)測線，相應(yīng)費(fèi)用超出部分按80%比例賠付防返貧保險金，每戶最高賠付3萬元。

賠付需提供材料：

(1)缺乏生產(chǎn)資料所需材料：損失證明（損失的生產(chǎn)資料說明）、損失清單及損失金額（購置發(fā)票、或者市場參考價）等

(2)戶籍證件材料：戶主戶口本頁、戶主社保卡、戶主身份證正反面

(3)《防貧保險金索賠通知書》及其他相應(yīng)佐證資料

六、責(zé)任免除

（一）不符合保險對象條件的；非“因病、因?qū)W、因?yàn)?zāi)因意外事故、因賠償責(zé)任、因生產(chǎn)資料損失”等五大因素導(dǎo)致存在致貧返貧風(fēng)險的。

(二)下列原因造成的損失、費(fèi)用和責(zé)任，保險公司不負(fù)責(zé)賠償:

戰(zhàn)爭、敵對行為、軍事行動、武裝沖突，恐怖活動、罷工、騷亂、暴動;核輻射、核爆炸、核污染及其他放射性污染;大氣污染、土地污染、水污染及其他各種污染;地震及其次生災(zāi)害;行政行為或司法行為；

救助對象實(shí)施犯罪行為或者違反治安管理規(guī)定，造成自身人身傷亡的;救助對象實(shí)施的自殘、自殺等故意行為。
  (三)下列損失、費(fèi)用和責(zé)任，保險公司也不負(fù)責(zé)賠償
 罰款、罰金或懲罰性賠償;精神損害賠償。
  (四)按照有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

七、核查時效和支付流程

1.縣鄉(xiāng)申報(bào)。由防貧保險對象向所在村委會提出申請,經(jīng)所在村委會初審,報(bào)所在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府復(fù)核,一月一申報(bào)，統(tǒng)一交至保險公司和縣鄉(xiāng)村振興局，由縣鄉(xiāng)村振興局對理賠3萬元(含)案件審核，其他理賠對象進(jìn)行抽核，無異議后縣鄉(xiāng)村振興局向保險公司申請賠付防貧保險金。

2.案件查勘。保險公司在接到鄉(xiāng)鎮(zhèn)申報(bào)的保險申請后,在3天內(nèi)開展案件查勘工作,并于縣內(nèi)3個工作日、縣外7個工作日內(nèi)完成核查工作,并出具核查報(bào)告,如遇特殊情況可適當(dāng)延長核查時間,做到每單必查，每戶都有核查記錄或出具有效的核查結(jié)果報(bào)告，對屬于保險責(zé)任內(nèi)的,在所在村委會進(jìn)行3天公示,公示材料由各鄉(xiāng)村自行保管備查，核查報(bào)告則反饋一份至縣鄉(xiāng)村振興局備案，同時應(yīng)將核查結(jié)果及時反饋所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

3.資金賠付。核查屬實(shí)后,保險公司應(yīng)及時將防貧保險賠付金轉(zhuǎn)賬至防貧保險對象所提供的銀行賬戶上,應(yīng)在核查結(jié)束后3個工作日內(nèi)給予支付,如遇特殊情況可適當(dāng)延長時間,但最長不超過7個工作日。

八、爭議處理

保險公司要對所承擔(dān)工作認(rèn)真負(fù)責(zé),并定期征求投保人意見和建議,對存在的問題要及時處理;耐心聽取所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村干部和群眾的意見和建議,并做好及時處理和反饋。如對保險公司的調(diào)查和支付結(jié)果發(fā)生爭議時,應(yīng)通過協(xié)商的辦法解決,協(xié)商不能達(dá)成一致意見時,可提請縣鄉(xiāng)村振興局并聯(lián)合有關(guān)部門共同協(xié)商解決。

本方案最終解釋權(quán)歸縣鄉(xiāng)村振興局。